様式第１４号の１
下水道敷地等占用許可申請書
新 更新 変更 （番号）
年 月 日
（宛先）春日市長
〒
申請者 住 所 ふ り が な
氏 名 印
生年月日 年 月 日（男・女）
担当者
電 話（ ） －
春日市下水道条例第 26 条の規定により許可を申請します。
なお、暴力団を利することとならないことの確認のため、警察機関に照会されるこ
とに同意します。
占 用 の 目
的
占 用 の 場
所
雨
水 場 所
種 類 規 格 数 量 占 用 の 物
件
占 用 の 期
間
年 月 日から
年 月 日 ま で
占 用 物
件 工 事 の 期
間
年 月 日から
年 月 日 ま で
工 事 実
施
添付書類 位 置 図 ・ 平 面 図 ・ 断 面 図 ・ 実 測 求 積 図 ・ 構 造 図 ・ 水 利 組 合 同 意 書 ・ そ の 他 （
） 工 事 施 工
者
住所
氏名 電話番号 （ ）
記載要領
１ 新
規 更新 変更
については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には 、
２ 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏
名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄には所
属・氏名を記載すること。
３ 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合
には起点と終点を記載すること。
４ 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部
に変更前のものを（ ）書きすること。
５ 「添付書類」の欄には、占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他
必要な書類を添付した場合に、その書類名を○で囲み、又はその書類名を記載す
ること。
６ 車両が通行する道橋等については、下水道課と協議の上、床版構造検討報告書
